La valutazione ABCDE è il metodo sistematico gold standard per l'assessment del paziente critico e non. Adottata a livello internazionale e raccomandata dalle principali linee guida (NICE, ERC, ISS), permette di identificare e trattare le alterazioni che mettono a rischio la vita del paziente in ordine di priorità.

Ogni lettera rappresenta un sistema da valutare nell'ordine preciso: prima si risolve A, poi si passa a B, e così via. Questo approccio evita di distrarsi da problemi secondari quando esiste una priorità più urgente.

A – AIRWAY (Via Aerea)

La pervietà della via aerea è la priorità assoluta. Un paziente senza via aerea pervietà non sopravvive più di pochi minuti.

COSA VALUTARE:

Il paziente parla o emette suoni? (voce = via aerea pervia)
Presenza di stridore, russamento o gorgoglio
Visibilità di corpi estranei, vomito, secreti
Posizione della testa e del collo
Utilizzo dei muscoli accessori

COME VALUTARE — LOOK, LISTEN, FEEL:

Guarda il movimento del torace
Ascolta il flusso d'aria
Senti il flusso d'aria sulla tua guancia

INTERVENTI INFERMIERISTICI:

Posizione di sicurezza / posizione seduta (se cosciente)
Head-tilt chin-lift o jaw thrust (se trauma: solo jaw thrust)
Aspirazione secreti con sonda Yankauer
Cannula orofaringea (Guedel) se paziente incosciente senza riflesso del vomito
Chiamata immediata al medico se via aerea compromessa

B – Breathing (Respirazione)

Una via aerea pervia non garantisce una respirazione efficace. Valuta la meccanica respiratoria e l'ossigenazione.

COSA VALUTARE:

Frequenza respiratoria (FR): normale 12-20 atti/min nell'adulto
Ritmo e profondità degli atti respiratori
Utilizzo dei muscoli accessori (sternocleidomastoideo, intercostali)
Simmetria dell'espansione toracica
SpO₂ tramite pulsossimetro
Colorito cutaneo (cianosi centrale = labbra, lingua)
Auscultazione: MV presente? Crepitii? Sibili? Silenzio?

VALORI DI ALLERTA:

FR < 8 o > 25 atti/min → allerta immediata
SpO₂ < 94% in paziente senza BPCO → supplementazione O₂
SpO₂ < 88% in paziente BPCO → valuta con medico (rischio drive ipossico)

INTERVENTI:

Posizionamento (seduto o semiseduto 45°)
Ossigenoterapia secondo prescrizione medica o protocollo
Monitoraggio continuo SpO₂ e FR
Documentazione su NEWS2

C – Circulation (Circolazione)

Valuta la perfusione tissutale e identifica segni di shock o alterazioni emodinamiche.

COSA VALUTARE:

Frequenza cardiaca (FC): normale 60-100 bpm
Pressione arteriosa (PA)
Polso: ritmico? Ampio o filiforme?
Tempo di riempimento capillare (TRC): normale ≤ 2 secondi
Colorito e temperatura cutanea (cute fredda, pallida, sudata = segni di shock)
Diuresi (normale > 0,5 mL/kg/h)
Presenza di sanguinamenti visibili

SEGNI DI SHOCK PRECOCE:

TRC > 2 sec
Cute fredda e pallida
Tachicardia (FC > 100)
PA sistolica < 90 mmHg o calo > 40 mmHg dal basale
Agitazione o confusione (ridotta perfusione cerebrale)

INTERVENTI:

Accesso venoso periferico (se non presente)
Prelievi ematici se indicato
Monitoraggio FC e PA ogni 15-30 min (o continuo se critico)
Posizione supina con gambe sollevate (Trendelenburg modificato) nello shock ipovolemico
Documentazione su NEWS2 e comunicazione SBAR al medico

D – Disability (Stato Neurologico)

Valuta il livello di coscienza e la funzione neurologica di base.

COSA VALUTARE:

Livello di coscienza con scala AVPU:
A = Alert (sveglio e orientato)
V = Voice (risponde alla voce)
P = Pain (risponde solo al dolore)
U = Unresponsive (non risponde)
Glasgow Coma Scale (GCS) se necessario approfondimento
Glicemia capillare (ipoglicemia = causa reversibile di alterazione della coscienza)
Dimensione e reattività delle pupille
Presenza di deficit motori focali

VALORI DI ALLERTA:

AVPU = P o U → attivazione immediata del team medico / RRT
GCS ≤ 8 → rischio perdita dei riflessi protettivi delle vie aeree
Glicemia < 70 mg/dL → trattamento ipoglicemia
Anisocoria o pupille fisse → segno neurologico grave

INTERVENTI:

Glicemia capillare se non eseguita di recente
Posizione laterale di sicurezza se AVPU ≤ V e non trauma
Protezione via aerea
Attivazione RRT/medico se deterioramento neurologico

E – Exposure (esposizione)

Esposizione completa del paziente per identificare lesioni, rash, sanguinamenti nascosti o altri problemi non visibili.

COSA VALUTARE:

Ispezione completa di cute e mucose (capo, tronco, arti, dorso)
Presenza di lesioni, ecchimosi, petecchie, rash
Temperatura corporea (febbre, ipotermia)
Segni di trauma nascosti
Edemi declivi
Lesioni da pressione (stadio e localizzazione)

ATTENZIONE ALLA PRIVACY E ALLA TEMPERATURA:
Esponi solo la parte che stai valutando, poi ricopri il paziente. Il paziente critico è a rischio ipotermia — usa coperte termiche se necessario.

NEWS2 – Il collegamento con ABCDE

La valutazione ABCDE si integra con il punteggio NEWS2 (National Early Warning Score 2), che assegna un punteggio a 7 parametri fisiologici:

Parametro	Range normale	Punti aggiuntivi se alterato
FR (atti/min)	12-20	0-3
SpO₂ (scala 1)	≥ 96%	0-3
SpO₂ (scala 2 BPCO)	88-92%	0-3
Ossigeno supplementare	No	+2 se sì
PA sistolica (mmHg)	111-219	0-3
FC (bpm)	51-90	0-3
Temperatura (°C)	36.1-38.0	0-3
Livello coscienza	A (Alert)	+3 se non A

INTERPRETAZIONE NEWS2:

0-4: Monitoraggio routinario
5-6 o singolo parametro a 3: Monitoraggio ogni ora, allerta medico
≥ 7: Monitoraggio continuo, attivazione RRT/emergenza

Comunicazione dopo ABCDE

Dopo aver completato la valutazione ABCDE, comunica le tue osservazioni al medico usando SBAR:

S — Situation: "Chiamo per il Sig. Rossi, 68 anni, ricoverato per polmonite, presenta deterioramento respiratorio"
B — Background: "Ricoverato ieri, in terapia con amoxicillina. NEWS2 era 3 stamattina"
A — Assessment: "FR 28/min, SpO₂ 89% con O₂ 2L/min, utilizzo muscoli accessori, cute cianotica. NEWS2 attuale: 7"
R — Recommendation: "Richiedo valutazione urgente e rivalutazione della terapia ossigenatoria"

Conclusione

La valutazione ABCDE è uno strumento semplice ma potente. La sua forza sta nella sistematicità: eseguita ogni volta nello stesso ordine, garantisce che nessun problema critico venga trascurato.

Per gli studenti di infermieristica, padroneggiare l'ABCDE significa avere una bussola sicura in qualsiasi situazione clinica, dall'emergenza al monitoraggio routinario.

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