Introduzione

Le scale di valutazione sono strumenti standardizzati e validati scientificamente che permettono all'infermiere di quantificare in modo oggettivo le condizioni del paziente. Sostituiscono la valutazione soggettiva con dati misurabili, riproducibili e comparabili nel tempo.

Usare le scale correttamente significa: riconoscere precocemente il deterioramento, comunicare in modo preciso con il team, documentare in modo difendibile e pianificare interventi basati sulle evidenze.

NEWS2 — National Early Warning Score 2

COSA MISURA: Rischio di deterioramento clinico acuto e mortalità entro 24 ore.

QUANDO USARLA: Ad ogni rilevazione dei parametri vitali, minimo ogni turno.

PARAMETRI E PUNTEGGI:

Frequenza Respiratoria (atti/min): ≤8 = 3 punti | 9-11 = 1 | 12-20 = 0 | 21-24 = 2 | ≥25 = 3

SpO₂ Scala 1 (pazienti senza BPCO): ≤91% = 3 | 92-93% = 2 | 94-95% = 1 | ≥96% = 0

SpO₂ Scala 2 (pazienti con BPCO target 88-92%): ≤83% = 3 | 84-85% = 2 | 86-87% = 1 | 88-92% = 0 | 93-94% con O₂ = 1 | 95-96% con O₂ = 2 | ≥97% con O₂ = 3

Ossigeno supplementare: Sì = +2 | No = 0

Pressione Arteriosa Sistolica (mmHg): ≤90 = 3 | 91-100 = 2 | 101-110 = 1 | 111-219 = 0 | ≥220 = 3

Frequenza Cardiaca (bpm): ≤40 = 3 | 41-50 = 1 | 51-90 = 0 | 91-110 = 1 | 111-130 = 2 | ≥131 = 3

Temperatura (°C): ≤35.0 = 3 | 35.1-36.0 = 1 | 36.1-38.0 = 0 | 38.1-39.0 = 1 | ≥39.1 = 2

Livello di coscienza (AVPU): A (Alert) = 0 | V, P, U = 3

INTERPRETAZIONE:

0-4: Monitoraggio routinario (ogni 4-6 ore)

5-6 o un parametro = 3: Monitoraggio ogni ora + allerta medico

≥7: Monitoraggio continuo + attivazione RRT/emergenza

GCS – Glasgow Coma Scale

COSA MISURA: Livello di coscienza e funzione neurologica.
QUANDO USARLA: Trauma cranico, alterazioni della coscienza, post-operatorio neurochirurgico.

APERTURA DEGLI OCCHI (E):
4 = Spontanea
3 = Alla voce
2 = Al dolore
1 = Assente

RISPOSTA VERBALE (V):
5 = Orientata (sa chi è, dove è, che giorno è)
4 = Confusa (risponde ma disorientata)
3 = Parole inappropriate (parole senza senso)
2 = Suoni incomprensibili (gemiti, grugniti)
1 = Assente

RISPOSTA MOTORIA (M):
6 = Obbedisce ai comandi
5 = Localizza il dolore
4 = Retrae al dolore
3 = Flessione anomala (decorticazione)
2 = Estensione anomala (decerebrazione)
1 = Assente

PUNTEGGIO TOTALE (E+V+M):
15 = Paziente sveglio e orientato
13-14 = Lieve compromissione
9-12 = Moderata compromissione
≤8 = Coma — rischio perdita riflessi protettivi vie aeree → allerta medico

ATTENZIONE: GCS ≤8 = considera protezione via aerea.

Scala di Braden

COSA MISURA: Rischio di sviluppare lesioni da pressione.
QUANDO USARLA: All'ammissione e ogni 24-48 ore.

6 SOTTOSCALE:
Percezione sensoriale (1-4) + Umidità (1-4) + Attività (1-4) + Mobilità (1-4) + Nutrizione (1-4) + Frizione/Scivolamento (1-3)

PUNTEGGIO TOTALE (6-23):
19-23 = Nessun rischio
15-18 = Rischio lieve → piano prevenzione base
13-14 = Rischio moderato → piano intensivo
10-12 = Rischio alto → materasso antidecubito statico
≤9 = Rischio molto alto → materasso dinamico + piano intensivo

SCALA DI MORSE — Rischio Cadute

COSA MISURA: Rischio di caduta accidentale.
QUANDO USARLA: All'ammissione e ad ogni variazione delle condizioni.

FATTORI E PUNTEGGI:

Storia di cadute negli ultimi 3 mesi: No = 0 | Sì = 25
Diagnosi secondaria: No = 0 | Sì = 15
Ausilio per la deambulazione:
Nessuno/allettato/sedia rotelle = 0
Stampelle/bastone/deambulatore = 15
Si appoggia ai mobili = 30
Terapia endovenosa: No = 0 | Sì = 20
Andatura:
Normale/allettato/immobile = 0
Debole = 10
Compromessa = 20
Stato mentale:
Consapevole delle proprie capacità = 0
Sopravvaluta le proprie capacità = 15

INTERPRETAZIONE:
0-24 = Rischio basso → precauzioni standard
25-50 = Rischio moderato → interventi di prevenzione
≥51 = Rischio alto → interventi intensivi

INTERVENTI PER RISCHIO ALTO:

Sponde del letto alzate (lato non assistito)
Segnale visivo "paziente a rischio cadute" sulla porta
Campanello a portata di mano
Piano di assistenza nelle ADL
Calzature antiscivolo
Letto in posizione bassa
Rivalutazione terapia (sedativi, diuretici, ipotensivi)

NRS-11 — Numeric Rating Scale per il Dolore

COSA MISURA: Intensità del dolore percepito dal paziente.
QUANDO USARLA: Ad ogni rilevazione, prima e dopo la somministrazione di analgesici.

SCALA: Da 0 a 10
0 = Nessun dolore
1-3 = Dolore lieve
4-6 = Dolore moderato
7-10 = Dolore severo

COME COMUNICARE:
"Su una scala da 0 a 10, dove 0 è nessun dolore e 10 è il peggior dolore immaginabile, quanto dolore sente in questo momento?"

INTERVENTI IN BASE AL PUNTEGGIO:
0 = Nessun intervento farmacologico
1-3 = Analgesici non oppioidi (paracetamolo, FANS) + tecniche non farmacologiche (posizionamento, freddo/caldo)
4-6 = Rivalutazione terapia analgesica + comunicazione medico
7-10 = Intervento urgente, comunicazione immediata al medico

SCALE ALTERNATIVE PER PAZIENTI NON COMUNICANTI:

CPOT (Critical Pain Observation Tool) — per pazienti in terapia intensiva/ventilati
FLACC — per bambini e pazienti non collaboranti
Abbey Pain Scale — per pazienti con demenza

RASS — Richmond Agitation-Sedation Scale

COSA MISURA: Livello di sedazione o agitazione.
QUANDO USARLA: Pazienti in terapia intensiva, sedati, o con alterazioni dello stato mentale.

PUNTEGGI:
+4 = Combattivo: violento, pericolo immediato per il personale
+3 = Molto agitato: tira o rimuove tubi/cateteri, aggressivo
+2 = Agitato: movimenti frequenti e privi di scopo, lotta con il ventilatore
+1 = Irrequieto: ansioso, movimenti non aggressivi
0 = Sveglio e tranquillo
-1 = Sonnolento: non completamente sveglio, ma mantiene il risveglio alla voce (>10 sec)
-2 = Sedazione lieve: risveglio breve alla voce (<10 sec)
-3 = Sedazione moderata: movimento o apertura occhi alla voce (senza contatto visivo)
-4 = Sedazione profonda: nessuna risposta alla voce, movimento al dolore
-5 = Non risvegliabile: nessuna risposta alla voce o al dolore

TARGET TERAPEUTICO ABITUALE IN TI: RASS -1 / -2
RASS +2 o superiore → valuta sedazione aggiuntiva (con medico)
RASS -4 / -5 non intenzionale → riduci sedazione

CAM — Confusion Assessment Method

COSA MISURA: Presenza di delirium.
QUANDO USARLA: Pazienti anziani, post-operatori, in terapia intensiva (CAM-ICU).

IL DELIRIUM È PRESENTE SE:
Feature 1 + Feature 2 + (Feature 3 O Feature 4)

Feature 1 — Esordio acuto e fluttuante:
C'è stato un cambiamento acuto dello stato mentale rispetto al basale? Fluttua durante il giorno?

Feature 2 — Disattenzione:
Il paziente ha difficoltà a mantenere l'attenzione? (es. si distrae facilmente, non segue la conversazione)

Feature 3 — Pensiero disorganizzato:
Il pensiero è disorganizzato o incoerente? (conversazione senza senso, cambio improvviso di argomento)

Feature 4 — Alterazione del livello di coscienza:
Il livello di coscienza è diverso da sveglio e tranquillo? (RASS ≠ 0)

TIPI DI DELIRIUM:

Iperattivo: agitazione, confusione, allucinazioni (più facile da riconoscere)
Ipoattivo: sonnolenza, apatia, riduzione attività motoria (spesso sottovalutato)
Misto: alternanza dei due

INTERVENTI NON FARMACOLOGICI (prima linea):

Orientamento continuo (orologio, calendario visibili, spiegare dove si trova)
Riduzione stimoli notturni, rispetto del ciclo sonno-veglia
Mobilizzazione precoce
Occhiali e protesi acustiche se il paziente li usa
Presenza di familiari
Evitare contenzioni fisiche

COME DOCUMENTARE LE SCALE

Ogni scala va documentata con:

Data e ora della valutazione
Punteggio totale (e sottoscale se previsto)
Firma dell'infermiere valutatore
Interventi attuati in risposta al punteggio
Eventuale comunicazione al medico (con metodo SBAR)

CONCLUSIONE

Le scale di valutazione non sono burocrazia, sono strumenti clinici che salvano vite. Un NEWS2 rilevato correttamente può anticipare un arresto cardiaco di ore. Una Morse compilata all'ammissione può prevenire una caduta con frattura.

Usale ad ogni turno, documentale sempre, agisci in base al punteggio.

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