L'Ossigenoterapia

L'ossigeno è il farmaco più utilizzato in ambito ospedaliero. Come tutti i farmaci, ha indicazioni precise, dosaggi, effetti collaterali e rischi da una somministrazione errata. Troppo poco ossigeno causa ipossia tissutale; troppo ossigeno causa iperossia, che nei pazienti con BPCO può sopprimere lo stimolo respiratorio e, in tutti i pazienti critici, aumentare il danno da radicali liberi, la mortalità da stroke e infarto.

L'infermiere non si limita a posizionare una maschera: sceglie, adatta, monitora e aggiusta la terapia ossigenica in base alle condizioni cliniche del paziente e alle prescrizioni mediche. Questa guida fornisce gli strumenti per farlo con competenza e sicurezza.

Fisiopatologia dell'Ipossia: Capire Prima di Trattare

L'ipossia si manifesta quando i tessuti ricevono ossigeno insufficiente. Le cause principali sono:

• Ipossiemia (PaO2 bassa nel sangue arterioso): insufficienza respiratoria, polmonite, ARDS, embolia polmonare
• Ipoventilazione: sovradosaggio di oppioidi, patologie neuromuscolari
• Shunt polmonare: consolidamento, atelettasia (scarsa risposta all'O2 supplementare)
• Ridotta capacità di trasporto: anemia grave, intossicazione da CO

La SpO2 (saturazione percutanea di ossigeno) è il nostro proxy clinico della PaO2. La relazione tra SpO2 e PaO2 non è lineare: la curva di dissociazione dell'ossiemoglobina ha una forma a sigmoide con una "spalla" critica intorno a SpO2 90% (PaO2 ≈ 60 mmHg). Sotto questo punto, piccole riduzioni di PaO2 causano crolli drammatici della SpO2.

Target di SpO2: Non Uguale per Tutti

Le Linee Guida BTS (British Thoracic Society) 2017 e le evidenze recenti identificano due target distinti:

• Pazienti non ipercapnici (la maggior parte): SpO2 94–98%. Questo include coronaropatia acuta, ictus, polmonite, chirurgia generale.
• Pazienti a rischio di insufficienza respiratoria ipercapnica (BPCO avanzata, obesità grave, malattie neuromuscolari, cifoscoliosi): SpO2 88–92%. Un target più alto può sopprimere lo stimolo ipossico e peggiorare la ritenzione di CO2.

Caso pratico: un paziente BPCO riacutizzato con SpO2 82% all'aria ambiente: inizia con occhialini nasali 1-2 L/min, titola fino a SpO2 88-92%, NON oltre. Monitora FR e stato mentale per segni di ipercapnia (sonnolenza, asterixis).

I Dispositivi per l'Ossigenoterapia: Caratteristiche e Indicazioni

Occhialini Nasali (Cannula Nasale)

Flusso: 1–6 L/min | FiO2 approssimativa: 24–44%

Ogni litro/minuto aggiunge circa 4% di FiO2 alla FiO2 basale del 21%. Sono confortevoli, consentono al paziente di parlare e mangiare. Limiti: FiO2 variabile e dipendente dal pattern respiratorio del paziente; non adatti a pazienti con ostruzione nasale o a fabbisogni di O2 elevati. A flussi > 4 L/min causa secchezza e irritazione delle mucose — umidificazione raccomandata.

Maschera Facciale Semplice

Flusso: 5–10 L/min | FiO2 approssimativa: 35–55%

Non usare mai a flussi < 5 L/min: il rischio è il rebreathing di CO2 accumulata nella maschera. Adatta per ipossia moderata. Non permette di mangiare e può causare claustrofobia.

Maschera di Venturi (Maschera ad Alto Flusso)

Flusso: dipende dall'ugello | FiO2: 24, 28, 31, 35, 40, 60% (ugelli colorati standardizzati)

La maschera Venturi è l'unico dispositivo che garantisce una FiO2 precisa e stabile, indipendente dal pattern respiratorio. Funziona per effetto Venturi (entrainment d'aria ambiente). È il dispositivo di elezione per i pazienti BPCO in cui il controllo preciso della FiO2 è critico. Il colore dell'ugello indica la FiO2: blu=24%, bianco=28%, arancio=31%, giallo=35%, rosso=40%, verde=60%.

Maschera con Reservoir (Non-Rebreather Mask)

Flusso: 10–15 L/min | FiO2 approssimativa: 60–90%

Il reservoir accumula O2 puro che il paziente inspira. Indicata nelle emergenze con grave ipossia (SpO2 < 88% nonostante altri dispositivi). Valvole unidirezionali impediscono il rebreathing. Il flusso deve essere sufficiente da mantenere il reservoir parzialmente gonfio durante l'inspirazione (mai collassato completamente).

NIV (CPAP e BiPAP)

FiO2: 21–100% (titolabile) | Pressione: CPAP 4-10 cmH2O / BiPAP IPAP-EPAP

La Ventilazione Non Invasiva non si limita all'erogazione di ossigeno: agisce sulla meccanica respiratoria reclutando alveoli e riducendo il lavoro respiratorio. CPAP: indicata in edema polmonare acuto, ipossiemia refrattaria. BiPAP: indicata in riacutizzazione BPCO con ipercapnia. Richiede formazione specifica.

Nursing dell'Ossigenoterapia: Checklist Pratica

Prima di somministrare O2 supplementare, verifica sempre la prescrizione medica (tipo di dispositivo, flusso/FiO2, target SpO2, durata). Poi segui questa sequenza:

• Spiega la procedura al paziente e valuta la sua collaborazione e il grado di claustrofobia
• Posizionamento: seduto o semiseduto (HOB 30-45°), che massimizza la capacità funzionale residua
• Connessione corretta: verifica tenuta della maschera, assenza di kinking nei tubi, flusso impostato correttamente prima di applicare
• SpO2 basale prima dell'applicazione, poi a 5-15 minuti dall'avvio
• Frequenza respiratoria e pattern (uso muscoli accessori, respiro addominale paradosso)
• Umidificazione: necessaria a flussi > 4 L/min per occhialini o > 6 L/min per maschere; obbligatoria in NIV
• Cura della cute: verifica ogni 2-4h la cute sotto la maschera (setto nasale, padiglioni auricolari); usa protezioni in schiuma se necessario
• EGA (emogasanalisi arteriosa): eseguita su prescrizione per monitorare PaO2, PaCO2, pH — indispensabile in pazienti BPCO e in NIV

Complicanze dell'Ossigenoterapia

L'ossigenoterapia non è innocua se mal gestita:

• Iperossia: aumenta la produzione di radicali liberi, causa vasocostrizione coronarica e cerebrale. Negli studi su pazienti con infarto STEMI, SpO2 > 96% in assenza di ipossia aumenta la mortalità.
• Ritenzione di CO2 nei BPCO: la soppressione del drive ipossico è il meccanismo principale, ma anche l'effetto Haldane (O2 sposta CO2 dall'emoglobina) contribuisce.
• Atelettasia da riassorbimento: ad alte FiO2, l'azoto viene eliminato dagli alveoli che collassano.
• Secchezza delle mucose: irritazione nasale, epistassi, secrezioni dense — prevenibile con umidificazione.
• Incendio: l'ossigeno non brucia ma alimenta la combustione. Vietato fumare in presenza di O2; verifica assenza di materiali infiammabili nelle vicinanze.

Ossimetria Pulsatile: Limiti da Conoscere

Il pulsiossimetro è uno strumento potente ma ha limiti importanti che ogni infermiere deve conoscere:

• Intossicazione da CO: la carbossiemoglobina viene letta come ossiemoglobina → SpO2 falsamente normale. In sospetto avvelenamento da CO, la SpO2 non è attendibile; serve EGA con coossimetria.
• Vasocostrizione periferica: ipotermia, shock, vasocostrittori → segnale debole o assente. Sposta il sensore (lobo orecchio, fronte).
• Smalto unghie scuro/gel: interferisce con la lettura; rimuovi o usa altri siti.
• Aritmie e movimenti: possono causare letture erratiche; confronta con polso radiale palpabile.
• Anemia grave: SpO2 normale anche in presenza di ridotta capacità di trasporto O2.

Conclusioni

L'ossigenoterapia è "semplice" solo in apparenza. Un'erogazione consapevole richiede conoscenza fisiopatologica, scelta appropriata del dispositivo, target personalizzati per il singolo paziente e monitoraggio continuo. L'infermiere che padroneggia questi concetti non solo protegge il paziente dagli effetti avversi dell'ipossemia, ma lo protegge anche dai danni — meno ovvi ma reali — di un'ossigenazione eccessiva.

Riferimenti: BTS Guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings 2017; Chu DK et al., "Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy" (IOTA meta-analysis, Lancet 2018); GOLD Report 2024.