L'Ictus

L'ictus cerebrale è la seconda causa di morte nel mondo e la prima causa di disabilità acquisita nell'adulto. Ogni anno in Italia circa 150.000 persone vengono colpite da ictus. La caratteristica che rende l'ictus unico tra le emergenze mediche è la sua dipendenza assoluta dal tempo: ogni minuto di ischemia cerebrale non trattata equivale alla morte di circa 1,9 milioni di neuroni.

Questa realtà biologica impone che ogni professionista sanitario — infermiere del territorio, del pronto soccorso o del reparto — sia in grado di riconoscere l'ictus immediatamente e attivare la catena di soccorso con la massima urgenza. Il famoso slogan della neurologia vascolare è "Time is Brain" — non è retorica, è neurofisiologia.

Classificazione: Ictus Ischemico vs Emorragico

Prima di qualsiasi trattamento, è fondamentale distinguere le due forme:

• Ictus ischemico (80% dei casi): occlusione di un'arteria cerebrale (trombotica o embolica) con infarto del territorio irrorato. È potenzialmente trattabile con trombolisi e/o trombectomia meccanica.
• Ictus emorragico (20% dei casi): rottura di un vaso con ematoma intraparenchimale o subaracnoidea. La trombolisi è assolutamente controindicata. Il trattamento è medico-chirurgico.

La distinzione è possibile solo con TC cranio senza contrasto (eseguita entro 25 minuti dall'arrivo in PS secondo le linee guida). L'infermiere non può distinguere clinicamente le due forme — per questo ogni ictus sospetto deve essere trasferito immediatamente in PS per imaging urgente.

Riconoscimento: Lo Strumento FAST

Il FAST è lo strumento di screening pre-ospedaliero e di primo riconoscimento più diffuso e validato al mondo:

• F – Face (Faccia): Chiedi al paziente di sorridere. C'è asimmetria facciale? L'angolo della bocca cade da un lato?
• A – Arms (Braccia): Chiedi al paziente di sollevare entrambe le braccia con gli occhi chiusi. Un braccio cade o non viene sollevato?
• S – Speech (Linguaggio): Chiedi al paziente di ripetere una frase semplice ("Il cielo è azzurro"). Il linguaggio è biascicato, incomprensibile o il paziente non capisce?
• T – Time (Tempo): Se uno di questi segni è presente, nota l'ora esatta di esordio (o ultima volta che il paziente era visto normale) e chiama immediatamente il 118.

Qualsiasi dei tre segni positivo deve attivare la risposta d'emergenza. La versione estesa BE-FAST aggiunge: Balance (perdita improvvisa di equilibrio) e Eyes (visione doppia o perdita del campo visivo).

La Finestra Terapeutica: La Corsa Contro il Tempo

Nell'ictus ischemico esistono due opzioni di ricanalizzazione, ciascuna con una propria finestra temporale:

Trombolisi con rtPA (Alteplase)

• Finestra: entro 4,5 ore dall'esordio dei sintomi (o dall'ultima volta che il paziente era normale)
• Meccanismo: lisi del trombo per via enzimatica
• Dose: 0,9 mg/kg EV (10% in bolo in 1 minuto, 90% in infusione di 60 minuti)
• Controindicazioni principali: ictus emorragico, chirurgia recente (< 14 giorni), PA > 185/110 mmHg non controllata, INR > 1,7, piastrine < 100.000

Trombectomia Meccanica Endovascolare

• Finestra: entro 24 ore in pazienti selezionati con neuroimaging avanzato (mismatch penumbra/core)
• Indicazioni: occlusioni di grandi vasi (ICA, M1, basilare), NIHSS ≥ 6, mismatch favorevole alla perfusione TC
• Può essere combinata con rtPA (bridging)

La Scala NIHSS: Quantificare il Deficit Neurologico

La National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) è lo strumento standardizzato per misurare la gravità dell'ictus. Valuta 11 domini neurologici: livello di coscienza, sguardo, campo visivo, paresi facciale, motilità degli arti, atassia, sensibilità, linguaggio, disartria, extinzione/negligenza.

Punteggio totale 0-42:

• 0 = Nessun deficit
• 1-4 = Ictus lieve
• 5-15 = Ictus moderato (maggiori benefici dalla trombolisi)
• 16-20 = Ictus moderato-grave
• > 20 = Ictus grave

L'infermiere di Stroke Unit esegue e documenta il NIHSS all'ammissione, dopo il trattamento e ogni 2-4 ore nelle prime 24 ore. Un peggioramento di ≥ 4 punti è considerato deterioramento neurologico significativo e richiede allerta immediata al medico.

Nursing in Stroke Unit: Le Prime 24-48 Ore

Le prime 24-48 ore sono il periodo di maggior instabilità. Il monitoraggio deve essere stretto e sistematico:

Parametri Vitali e Neurologici

• PA: nelle prime 24h di ictus ischemico non trattato: target PA < 220/120 mmHg (ipotensione attiva controindicata — l'autoregolazione è compromessa). Se rtPA somministrato: target PAS < 180/105 mmHg per 24h.
• Glicemia: target 140-180 mg/dL. L'iperglicemia amplia la penombra ischemica; l'ipoglicemia mima l'ictus.
• Temperatura: la febbre peggiora l'esito neurologico (ogni grado aumenta la mortalità). Target T < 37.5°C; paracetamolo su prescrizione.
• SpO2: target ≥ 94%. O2 supplementare solo se SpO2 < 94%.
• NIHSS: ogni 2-4h nelle prime 24h, ogni turno successivamente.
• Pupille: dimensioni, simmetria, reattività alla luce ogni 2-4h.

Nursing Specifico Post-Trombolisi

• Monitoraggio neurologico ogni 15-30 min per le prime 2 ore, ogni 30-60 min per le successive 6 ore
• PA ogni 15 min per le prime 2 ore → ogni 30 min per le successive 6h → ogni ora per 16h
• Segni di trasformazione emorragica: cefalea improvvisa, peggioramento neurologico acuto, nausea/vomito, ipertensione improvvisa → sospendi infusione rtPA, TC urgente
• Nessuna puntura arteriosa o venosa centrale per almeno 24h (rischio sanguinamento)
• Catetere vescicale post-trombolisi: posiziona dopo l'infusione (non durante)

Prevenzione delle Complicanze Post-Ictus

Disfagia e Rischio di Ab Ingestis

La disfagia è presente nel 50-70% dei pazienti nelle prime 24-48h. Screentest infermieristico obbligatorio prima della somministrazione di qualsiasi alimento o farmaco orale: Test dell'acqua (somministra 5 mL di acqua con cucchiaio, osserva tosse, raucedine, rigurgito nasale). Se positivo: NPO + consulenza logopedica + NE.

Trombosi Venosa Profonda e Embolia Polmonare

• Immobilizzazione + emiplegia = altissimo rischio TVP/EP
• Calze a compressione graduata (dove non controindicata)
• Eparina a basso dosaggio profilattico su prescrizione (non prima di 24h dalla trombolisi)
• Mobilizzazione precoce quando possibile (< 24h nei pazienti stabili)

Ulcere da Pressione

• Paziente con emiplegia: scala di Braden all'ammissione
• Cambio posizione ogni 2 ore
• Superfici antidecubito per pazienti ad alto rischio
• Nutrizione adeguata (la malnutrizione è il principale fattore di rischio modificabile)

Polmonite da Ab Ingestis (VAP e HAP)

• HOB 30-45° se non controindicato
• Igiene orale con clorexidina 0.12% ogni 6 ore
• Screening disfagia sistematico

Ritenzione Urinaria e CAUTI

• Valuta minzione spontanea prima di posizionare catetere
• Rimozione precoce non appena possibile (target < 48h)

Riabilitazione Precoce: Il Ruolo dell'Infermiere

L'evidenza scientifica è inequivocabile: la riabilitazione precoce — avviata entro 24-48 ore in pazienti stabili — migliora significativamente gli outcomes funzionali. L'infermiere non è un semplice esecutore di nursing igienico: è parte attiva del team riabilitativo.

• Mobilizzazione attiva-assistita precoce (fuori dal letto entro 24-48h se PA stabile)
• Stimolazione del lato negletto (nell'emiparesi destra, approccio dal lato colpito)
• Comunicazione adattata per i pazienti con afasia (frasi brevi, SÌ/NO, immagini)
• Coinvolgimento attivo della famiglia come risorsa riabilitativa

Conclusioni

La Stroke Unit con nursing specializzato riduce la mortalità post-ictus del 18% e la disabilità grave del 25%, indipendentemente dall'accesso alla trombolisi. Non è solo il farmaco che salva il paziente: è il sistema di cura. E in quel sistema, l'infermiere che sorveglia, monitora, previene e riabilita è il professionista che fa la differenza nelle 24 ore.

Riferimenti: ESO Guidelines for the Management of Ischaemic Stroke 2021; AHA/ASA Guidelines for Early Management of Acute Ischemic Stroke 2019; Langhorne P et al., "Stroke units: an international perspective" Journal of Internal Medicine 2020.